第二節(jié)　喉惡性腫瘤

一、喉  癌

（一）發(fā)病特點(diǎn)：喉癌分原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性喉癌指原發(fā)部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)。繼發(fā)性喉癌指來(lái)自其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至喉部，較為少見(jiàn)。喉癌的發(fā)生目前尚無(wú)確切病因，可能是多種因素共同作用導(dǎo)致，主要與吸煙、飲酒、空氣污染、職業(yè)因素（長(zhǎng)期接觸有毒化學(xué)物質(zhì)，如芥子氣、石棉、鎳等）、病毒感染、性激素（喉癌患者男性明顯多于女性。臨床研究發(fā)現(xiàn)喉癌患者睪酮水平高于正常人，雌激素降低）、微量元素缺乏、放射線（長(zhǎng)期放射性核素，如鐳、鈾、氡等接觸）。早期發(fā)現(xiàn)，早期診療對(duì)于減輕喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者術(shù)后生存率，另外有可能盡量保留喉的發(fā)音功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。

（二）臨床表現(xiàn)：喉癌癥狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。不同原發(fā)部位癥狀出現(xiàn)順序可不同。

1、聲門(mén)上型喉癌：多原發(fā)于會(huì)厭舌面根部。早期無(wú)任何癥狀，甚至腫瘤發(fā)展至相當(dāng)程度時(shí)，僅有輕微或非特異的感覺(jué)，如咽癢、異物感、吞咽不適感等，往往在腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)才引起警覺(jué)。該型腫瘤分化差，發(fā)展快，出現(xiàn)深層浸潤(rùn)時(shí)可有咽痛，向耳部放射。如腫瘤侵犯勺狀軟骨、聲門(mén)旁或喉返神經(jīng)可引起聲嘶。晚期患者會(huì)出現(xiàn)呼吸及咽下困難、咳嗽、痰中帶血、咳血等。因此，中年以上患者，出現(xiàn)咽喉部持續(xù)不適者，應(yīng)重視，及時(shí)檢查以及早發(fā)現(xiàn)腫瘤并治療。

2、聲門(mén)型喉癌：由于原發(fā)部位為聲帶，早期癥狀為聲音的改變，如發(fā)音易疲倦，無(wú)力，易被認(rèn)為是“咽喉炎”，因此40歲以上，聲嘶超過(guò)2周者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)行喉鏡檢查。隨著腫瘤的進(jìn)展，可出現(xiàn)聲嘶加重甚至失聲，腫瘤體積增大可致呼吸困難。晚期隨著腫瘤向聲門(mén)上區(qū)或下區(qū)發(fā)展，可伴有放射性耳痛、呼吸困難、吞咽困難、咳痰困難及口臭等。最后可因大出血、吸入性肺炎或惡病質(zhì)死亡。該型一般不易發(fā)生轉(zhuǎn)移，但腫瘤突破聲門(mén)區(qū)則很快出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。

3、聲門(mén)下型喉癌：該型少見(jiàn)，原發(fā)部位位于聲帶平面以下，環(huán)狀軟骨下緣以上。因位置隱蔽，早期癥狀不明顯，易誤診。在腫瘤發(fā)展到相當(dāng)程度時(shí)可出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳血等。聲門(mén)下區(qū)堵塞可出現(xiàn)呼吸困難。當(dāng)腫瘤侵犯聲帶則出現(xiàn)聲嘶。對(duì)于不明原因吸入性呼吸困難、咳血者，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查聲門(mén)下區(qū)及氣管。

4、跨聲門(mén)型喉癌：指原發(fā)于喉室，跨越聲門(mén)上區(qū)及聲門(mén)區(qū)的喉癌。早期不易發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)展慢，從首發(fā)癥狀出現(xiàn)到明確診斷需要六個(gè)月以上。

（三）診斷要點(diǎn)：

1、詳盡的病史和頭頸部的體格檢查，間接喉鏡，喉斷層X(jué)線拍片，喉CT,MRI檢查等可以確定喉癌腫物病變的部位、大小和范圍。

2、間接喉鏡或纖維喉鏡下取病理活檢是確定喉癌的最重要的方法，必要時(shí)可在直接喉鏡下取活檢。病理標(biāo)本的大小視部位有所不同，聲門(mén)上區(qū)的喉癌可采取較大的活檢標(biāo)本，而聲門(mén)型所取標(biāo)本不宜過(guò)大，以免造成永久性聲帶損傷。

（四）治療方案：目前喉癌的治療包括手術(shù)治療、放射治療、化療及生物治療等，有時(shí)多種方式聯(lián)合治療，使喉癌5年生存率得以提高，最大限度的保留了患者喉的發(fā)聲功能，提高了患者的生活質(zhì)量。

1、手術(shù)治療：在組織胚胎學(xué)上，喉的左、右兩側(cè)獨(dú)立發(fā)育，聲門(mén)上、聲門(mén)及聲門(mén)下是來(lái)自不同的原基；左右淋巴引流互不相通，聲門(mén)上、聲門(mén)和聲門(mén)下淋巴引流各自獨(dú)立，為喉的手術(shù)治療尤其是部分切除術(shù)提供了依據(jù)。根據(jù)癌腫部位的不同，可采用不同的術(shù)式。

（1）支撐喉鏡下切除術(shù)：適用于喉原位癌或較輕的浸潤(rùn)性病變。目前喉激光手術(shù)和等離子手術(shù)開(kāi)展逐漸推廣，具有微創(chuàng)、出血少、腫瘤播散率低、保留發(fā)聲功能良好等優(yōu)點(diǎn)。主要適合較早期病例。

（2）喉部分切除術(shù)：包括喉裂開(kāi)、聲帶切除術(shù)；額側(cè)部分喉切除術(shù)；垂直半喉切除術(shù)；還有一些相應(yīng)的術(shù)式改良，根據(jù)聲門(mén)癌侵犯范圍選擇。

（3）聲門(mén)上喉切除術(shù)：適用于聲門(mén)上癌。

（4）全喉切除術(shù)：適用于晚期喉癌。

2、放射治療：[60] 鈷和線性加速器是目前放射治療的主要手段。對(duì)于早期喉癌，放療治愈率與5年生存率與手術(shù)治療效果相當(dāng)。缺點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)，可能出現(xiàn)味覺(jué)、嗅覺(jué)喪失及口干等癥狀。

3、手術(shù)與放射治療聯(lián)合療法：指手術(shù)加術(shù)前或術(shù)后的放射治療，可將手術(shù)治療的5年生存率提高10%～20%。

4、化學(xué)療法：按作用分為誘導(dǎo)化療，輔助化療，姑息性化療等。誘導(dǎo)化療即手術(shù)或放療前給藥，此時(shí)腫瘤血供豐富，有利于藥物發(fā)揮作用。輔助化療指手術(shù)或放療后加用化療，以殺滅可能殘存的腫瘤細(xì)胞。姑息性化療指復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移的患者，無(wú)法手術(shù)，采用姑息性的治療。

5、生物治療：雖目前有部分報(bào)道，但多數(shù)生物治療處于實(shí)驗(yàn)階段，療效未肯定。包括重組細(xì)胞因子、過(guò)繼轉(zhuǎn)移的免疫細(xì)胞、單克隆抗體、腫瘤分子疫苗等。

二、其他類(lèi)型的喉惡性腫瘤

（一）疣 狀 癌：

1、發(fā)病特點(diǎn)：是一種非轉(zhuǎn)移性的高分化鱗狀細(xì)胞癌，以外生性、疣狀緩慢生長(zhǎng)和邊緣推壓為特征，多見(jiàn)于高齡患者，常發(fā)生于口腔，其次為喉部，多位于聲帶。

2、臨床表現(xiàn)：癥狀與喉鱗狀細(xì)胞癌類(lèi)似，以反應(yīng)性淋巴結(jié)增大為其特點(diǎn)。

3、診斷要點(diǎn)：檢查可見(jiàn)邊界清楚的廣基疣狀腫瘤，質(zhì)地較硬，病理可見(jiàn)腫瘤由分化良好的角化性鱗狀上皮和纖維血管中心構(gòu)成，少有核分裂象。

4、治療方案：典型的疣狀癌通過(guò)外科手術(shù)治療，預(yù)后較好、須注意的是部分疣狀癌混合有傳統(tǒng)的鱗狀細(xì)胞癌，成為雜交瘤具有轉(zhuǎn)移的潛能。

（二）乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌：多認(rèn)為與成人型喉乳頭狀瘤有關(guān)，以外生乳頭狀生長(zhǎng)和預(yù)后良好為特點(diǎn)，聲嘶和呼吸困難是其最常見(jiàn)的癥狀。

（三）基底樣鱗狀細(xì)胞癌：是一類(lèi)以侵襲性、進(jìn)展性為特點(diǎn)的鱗狀細(xì)胞癌，常與腺樣囊性癌相混淆，多見(jiàn)于高齡男性患者，常發(fā)生于聲門(mén)上區(qū)，表現(xiàn)為頸部包塊、聲嘶、吞咽困難、疼痛等。檢查可見(jiàn)中央潰瘍的腫塊，伴有粘膜下結(jié)節(jié)。鏡下見(jiàn)基底細(xì)胞與鱗狀細(xì)胞兩種成分。預(yù)后不佳。

（四）其他混合型鱗狀細(xì)胞癌：亞型包括梭形細(xì)胞癌、腺鱗癌等。

（五）喉上皮源性來(lái)源的惡性腫瘤：包括粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、類(lèi)癌等。

（六）軟骨肉瘤：是喉部最為常見(jiàn)的非上皮源性惡性腫瘤，主要來(lái)自骨化的透明軟骨，常累及環(huán)狀軟骨、甲狀軟骨，表現(xiàn)為聲嘶及呼吸困難等，軟骨肉瘤的術(shù)前病理較難獲得，CT、MRI有一定診斷意義。相對(duì)于其他部位的軟骨肉瘤生長(zhǎng)較緩慢，且可早期發(fā)現(xiàn)，通過(guò)手術(shù)預(yù)后較好，喉的骨肉瘤較為罕見(jiàn)，多來(lái)自喉的軟骨組織，而非支架組織，預(yù)后較差。

（七）原發(fā)性喉部非霍奇金淋巴瘤：臨床較罕見(jiàn)，而轉(zhuǎn)移性淋巴瘤則相對(duì)常見(jiàn)，多發(fā)生于聲門(mén)上區(qū)，大多數(shù)原發(fā)的喉部非霍奇金淋巴瘤為B細(xì)胞淋巴瘤，尤其是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤和MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。

（八）其他喉間葉來(lái)源的惡性腫瘤：包括纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤等。