加強(qiáng)藥店等監(jiān)管，醫(yī)保部門將常態(tài)化篩查異常數(shù)據(jù)打擊騙保行為
2025/7/15   來(lái)源：北京日?qǐng)?bào)客戶端  閱讀數(shù)：

針對(duì)關(guān)于加強(qiáng)民營(yíng)口腔診所和社會(huì)藥房規(guī)范管理的人大代表建議，國(guó)家醫(yī)保局近日表示，2024年通過智能監(jiān)管系統(tǒng)累計(jì)挽回醫(yī)�；�金損失31億元，下一步將常態(tài)化開展藥店、門診、住院等疑點(diǎn)數(shù)據(jù)模型分析，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為。

國(guó)家醫(yī)保局表示，民營(yíng)口腔診所和零售藥店是醫(yī)�；�金使用的重要主體。近年來(lái)，該局出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，明確各類主體法律責(zé)任，并將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店納入飛行檢查范圍，依法處理違規(guī)行為并督促整改。

該局構(gòu)建了全流程智能監(jiān)管系統(tǒng)，開發(fā)一系列大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型。2024年，該局通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等模型，篩查追回醫(yī)保資金近6億元；結(jié)合“男女檢查用藥”“糖化血紅蛋白”等大數(shù)據(jù)線索，追回醫(yī)保資金1億元。智能監(jiān)管系統(tǒng)全年累計(jì)挽回基金損失31億元。同時(shí)，該局推進(jìn)藥品追溯碼應(yīng)用，將常態(tài)化開展藥店、門診、住院及藥品追溯碼等疑點(diǎn)數(shù)據(jù)模型分析，精準(zhǔn)打擊倒賣等違規(guī)違法犯罪行為。

另外，國(guó)家醫(yī)保局要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部管理機(jī)制，將監(jiān)管延伸至醫(yī)務(wù)人員和藥店經(jīng)營(yíng)管理人員，落實(shí)醫(yī)保支付資格管理制度。該局還將探索信用分級(jí)管理，聯(lián)合多部門開展藥品追溯碼專項(xiàng)行動(dòng)，打擊倒賣、串換醫(yī)保藥品等違法行為。

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