云南醫(yī)�；�金分類分級執(zhí)法之精準監(jiān)管破題之道
2026/2/26   來源：醫(yī)改界  閱讀數(shù)：

來源：揚戈說藥事

為應對醫(yī)�；�金監(jiān)管日益復雜的挑戰(zhàn)，提升執(zhí)法效能，云南省醫(yī)保局已于2025年5月1日正式實施了《云南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法管理辦法（試行）》。

該《辦法》依據(jù)《行政處罰法》《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，構建了一套以風險為導向、層級清晰、責任明確、方法多元的醫(yī)保基金分類分級行政執(zhí)法體系，標志著云南省在醫(yī)�；�金監(jiān)管精細化、科學化道路上邁出了關鍵一步。

其核心價值在于“精準”二字。

一精準聚焦：風險分層，分類施策《辦法》的核心創(chuàng)新在于依據(jù)定點醫(yī)藥機構的規(guī)模、歷史違規(guī)金額等“基金管控風險”因素，將其科學劃分為A、B、C三類：

A類（高風險）：省級醫(yī)療機構或上年度違規(guī)金額≥2500萬元的機構。此類機構基金使用量大，風險隱患高。

B類（中風險）：州市級醫(yī)療機構、特定區(qū)域（如昆明主城五區(qū)）內20家以上門店的連鎖藥店、或違規(guī)金額在1000萬到2500萬之間的機構。此類機構具有一定規(guī)�；蝻L險。

C類（低風險）：A、B類之外的機構。

分類是精準監(jiān)管的基礎�；�于此，《辦法》設定了顯著差異化的監(jiān)管強度與頻次：

A類：重點執(zhí)法，三年一“全覆蓋”。體現(xiàn)對高風險目標的嚴密監(jiān)控。

B類：重點執(zhí)法為主、“雙隨機”為輔，五年一“全覆蓋”。平衡監(jiān)管強度與效率，尤其對大型連鎖藥店明確了這一模式。

C類：“雙隨機、一公開”抽查。釋放監(jiān)管資源，避免對小規(guī)模、低風險機構的過度干擾。

這種分類施策徹底摒棄了“大水漫灌”式的平均用力，將有限的監(jiān)管力量精準投向風險最高的領域，極大提升了執(zhí)法資源的配置效率。

二精準下沉：層級清晰，權責明確《辦法》確立了“屬地為主、重心下移”的原則，清晰劃分了省、市、縣三級醫(yī)保行政部門的執(zhí)法職責：

省級：統(tǒng)籌協(xié)調監(jiān)督，直接負責A類機構執(zhí)法，主辦跨州市及重大案件。

州市級：轄區(qū)內統(tǒng)籌協(xié)調監(jiān)督，直接負責B類機構執(zhí)法，主辦轄區(qū)內較大案件。

縣（市、區(qū)）級：直接負責C類機構執(zhí)法，承辦上級交辦案件。

分級明確解決了過去可能存在的職責交叉、推諉或層級錯位問題。特別是將監(jiān)管體量最大、情況最復雜的中低風險主體（B、C類）下沉到市、縣兩級，符合行政管理規(guī)律，有利于發(fā)揮基層貼近監(jiān)管對象的優(yōu)勢，確保執(zhí)法觸角有效延伸。

同時，省級集中力量管住“關鍵少數(shù)”（A類）和重大案件，強化了頂層監(jiān)督與協(xié)調功能。

三精準運作：機制保障，效能導向為確保分類分級有效落地，《辦法》構建了一系列保障機制：

動態(tài)管理：要求建立并動態(tài)更新執(zhí)法檢查對象名錄庫，以適應機構變化和風險變動。

計劃銜接：強調各級年度執(zhí)法計劃需有效銜接，避免重復或脫節(jié)，規(guī)定了詳細的計劃公布時限（省級4月底前，州市縣級在其后20個工作日內）。

案件管轄：明確案件原則上由職責對應層級查處，規(guī)范了指定管轄和移送機制。

協(xié)同聯(lián)動：要求加強各級部門間協(xié)調聯(lián)動和協(xié)同執(zhí)法，避免多頭重復檢查，并允許上級在飛行檢查、專項執(zhí)法等活動中調用下級力量。

督導問責：將分類分級執(zhí)法實施情況納入督導檢查，嚴肅追究不作為、亂作為責任。

這些機制共同構成了一個閉環(huán)管理體系，確保分類分級不僅是紙上藍圖，更能轉化為可操作、可監(jiān)督、可問責的具體實踐，最終指向“不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管執(zhí)法效能”的核心目標。

四示范引領：精準監(jiān)管的云南樣本云南省出臺的《辦法》，是全國范圍內對醫(yī)�；�金監(jiān)管實施系統(tǒng)化、制度化分類分級執(zhí)法的一次重要探索和先行示范。

它精準回應了當前醫(yī)�；�金監(jiān)管中普遍存在的執(zhí)法資源有限性與監(jiān)管對象海量性之間的矛盾，以及監(jiān)管需求差異化與執(zhí)法方式單一化之間的矛盾。

通過對監(jiān)管對象精準“畫像”（分類），對監(jiān)管力量精準“落位”（分級），對監(jiān)管方式精準“匹配”（差異頻次與方法），并輔以嚴密的機制保障，《辦法》為構建“精準高效、權責清晰、協(xié)同有力”的醫(yī)�；�金監(jiān)管新格局提供了可復制的“云南路徑”。

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編輯：Rae